SELF HELP FORMS CLINIC INTAKE SHEET

Clínica de Auto Ayuda Para Formas Hoja De Admisión

THIS CLINIC IS FOR INFORMATION PURPOSES ONLY. The individuals assisting you with the completion of your forms are not attorneys and are prohibited from providing legal advice.

Esta clínica es SOLAMENTE CON PROPÓSITO INFORMATIVO. Las personas que asisten con la terminación de sus formas no son abogados y tienen prohibido proporcionar asesoramiento jurídico.

Any information provided to you while you are being assisted in the completion of your forms IS NOT LEGAL ADVICE . Should you require legal advice or an attorney referral we can provide you with a list of available resources upon request.

Cualquier información proporcionada a usted mientras usted está recibiendo ayuda en la realización de sus formas NO ES ASESORAMIENTO LEGAL. En caso de necesitar asesoramiento jurídico o una referencia de abogados podemos ofrecerle una lista de los recursos disponibles.

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Street address/Direccion

City/Cuidada

Zip Code/Codigo postal

Phone/Teléfono

Email address/Dirección de correo electrónico

DOB/Fecha de nacimiento

Race/Raza

Language/Idiom

Are you a Veteran?/¿Eres un veterano?
Yes/SiNo

Are you Disabled?/¿Está discapacitado?
Yes/SiNo

Citizenship status/ Estado de ciudadanía
Citizen/CiudadanoNon-citizen/ no ciudadano

How did you learn about this Clinic?/¿Como se enteró de esta clínica?

What do you need help with?/¿Con qué necesitas ayud

By signing this document, I understand I am not being represented by Washoe Legal Services. I also understand that this is an informational clinic only and that the information I have provided is true and correct to the best of my knowledge.

Al firmar este documento entiendo que no estoy siendo representado por Washoe Legal Services. También entiendo que esto es sólo una clínica informativa y que la información que he proporcionado es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.

WLS does not discriminate on the basis of race, color, national origin, religion, sex, sexual orientation, gender identity, age, disability, military service, or immigration status.

WLS no discrimina de acuerdo a color, raza, origen nacional, religión, género, orientación sexual, identidad de género, edad, discapacidades, servicio militar o estatus migratorio

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